Лечение

Цель лечения ГЭРБ заключается в купировании симптомов, улучшении качества жизни, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений.

Основные принципы лечения:

•снижение объема желудочного содержимого;

•повышение антирефлюксной функции НПС;

•усиление эзофагеального очищения;

•защита слизистой пищевода от повреждения.

Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим (таблица 3).

Методы лечения ГЭРБ

		Таблица 3
	Консервативное лечение	Хирургическое лечение
	Рекомендация больному определённого образа
	жизни и диеты	Полостная и лапароско-
	Приём антацидов и производных альгиновой ки-
		пическая фундоплика-
	слоты
		ция по Nissen, Toupet,
	Антисекреторные препараты (блокаторы Н2 рецеп-
	торов гистамина и ингибиторов протонной помпы)	Door
	Прокинетики (Церукал, Мотилиум, Координакс)

Клиническая симптоматика ГЭРБ как типичная, так и плохо диагностируемая снижает качество жизни больных. Поэтому одним из перспективных направлений терапии больных ГЭРБ является доминирование клинической оценки ее эффективности. По данным J. Collins, исследование, проведенное с помощью опросника качества жизни через 8 недель после проведенного лечения рефлюкс-эзофагита, достоверно показало улучшение качества жизни пациентов.

Консервативное лечение

Успешность терапии заключается не только в адекватно проведенной медикаментозной коррекции, но и в изменении образа жизни и диетических привычек больного.

Рекомендации больному определенного образа жизни:

•изменения положения тела во время сна;

•изменения питания;

•воздержание от курения;

•воздержание от злоупотребления алкоголем;

•при необходимости снижение массы тела;

•отказ от медикаментов, индуцирующих возникновение ГЭРБ;

34

• исключение нагрузок повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.

Для восстановления мышечного тонуса диафрагмы рекомендуются специальные упражнения, не связанные с наклоном туловища.

Исключение строго горизонтального положения во время сна позволяет снизить число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет действия силы тяжести. Больному рекомендуют поднять головной конец кровати на 15 см.

Рекомендуются следующие изменения в питании:

•необходимо исключить переедание, «перекусывание» в ночное время;

•лежание после еды;

•продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай или кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус НПС);

•цитрусовые и томаты, жареное, лук и чеснок, поскольку они оказывают прямое раздражающее воздействие на чувствительную слизистую пищевода;

•ограничивается потребление сливочного масла, маргарина;

•рекомендуется 3-4-х разовое питание, рацион с повышенным содержанием белка, так как белковая пища повышает тонус НПС;

•последний прием пищи – не менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи 30-минутные прогулки.

С профилактической целью необходимо на 2-3 недели назначить коктейли, предложенные Г.В. Дибижевой: сливки или ряженка 0,5 литра + взбитый белок одного яйца + 75 мл. 3% танина. Применяют 8-10 раз в сутки по несколько глотков через соломинку до и после еды.

Избегать прием лекарственных препаратов снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, седативные препараты, транквилизаторы, антагонисты кальция, β-агонисты, лекарственные средства, содержащие L-дофамин, наркотики, простагландины, прогестерон, теофиллин).

35

Краткая характеристика лекарственных препаратов, применяемых при лечении ГЭРБ:

1. Антацидные препараты

Механизм действия: нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера.

Для лечения ГЭРБ лучше использовать жидкие формы антацидных препаратов. Лучше применять условно нерастворимые (несистемные) антацидные препараты, такие как содержащие невсасывающиеся алюминий и магний, антациды (Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Ренни), а также антацидные препараты, в состав которых входят вещества, устраняющие симптомы метеоризма (Протаб, Дайджин, Гестид).

Из огромного множества антацидных препаратов одним из наиболее эффективным является Маалокс. Он отличается разнообразием форм, наиболее высокой кислотонейтрализующей способностью, а также наличием цитопротективного действия за счет связывания желчных кислот, цитотоксинов, лизолецитина и активацией синтеза простагландинов и гликопротеинов, стимуляцией секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, практически полным отсутствием побочных проявлений и приятным вкусом.

Предпочтение следует отдавать антацидным препаратам III поколения таким как Топалкан, Гавискон. В их состав входят: коллоидная окись алюминия, гидрокарбонат магния, гидратированный кремневый ангидрит и альгиновая кислота. При растворении Топалкан образует пенистую антацидную взвесь, которая не только адсорбирует HCl, но и, скапливаясь над слоем пищи и жидкости и попадая в случае гастроэзофагеального рефлюкса в пищевод, оказывает лечебный эффект, предохраняя слизистую оболочку пищевода от агрессивного желудочного содержимого. Топалкан назначают по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь.

2. Прокинетики

Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса НПС, уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюксов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, улучшению эзофагеального очищения и устранению замедленной желудочной эвакуации.

Одним из первых препаратов этой группы является блокатор центральных дофаминовых рецепторов Метоклопрамид (Церукал, Реглан). Он усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном

36

тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Недостатком Метоклопрамида является его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). Поэтому он не может использоваться длительно.

Более удачным препаратом из этой группы является Мотилиум (Домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность Мотилиума как прокинетического агента не превышает таковую Метоклопрамида, но препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Мотилиум назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды. В качестве монотерапии он может использоваться у больных с I-II степенью ГЭРБ. Важно отметить, что приём Мотилиума нельзя сочетать по времени с приёмом антацидов, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект Мотилиума. Наиболее эффективным для лечения ГЭРБ, является Препульсид (Цизаприд, Координакс, Перистил). Он является гастроинтестинальным прокинетиком, лишенным антидопаминергических свойств. В основе его механизма действия лежит непрямое холинергическое воздействие на нейромышечный аппарат желудочно-кишечного тракта. Препульсид повышает тонус НПС, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому Препульсид при рефлюкс-эзофагите лучше комбинировать с антисекреторными препаратами.

Изучается прокинетический потенциал ряда других препаратов: Сандостатина, Леупролида, Ботокса, а также препаратов, действующих через серотониновые рецепторы 5-НТ3 и 5-НТ4.

3. Антисекреторные препараты

Целью антисекреторной терапии ГЭРБ является уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. В лечении ГЭРБ используются блокаторы Н2- рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы.

4. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

В настоящее время доступны 5 классов Н2-блокаторов: Циметидин (I поколение), Ранитидин (II поколение), Фамотидин (III поколение), Низатидин (аксид) (IV поколение) и Роксатидин (V поколение).

37

Наиболее широко используются препараты из групп Ранитидина (Ранисан, Зантак, Ранитин) и Фамотидина (Квамател, Ульфамид, Фамосан, Гастросидин). Эти препараты эффективно снижают базальную, ночную, стимулированную пищей и лекарственными препаратами секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ингибируют секрецию пепсинов. При возможности выбора предпочтение следует отдавать Фамотидину, который вследствие большей селективности и меньшей дозировки действует более длительно и не оказывает побочных эффектов, присущих Ранитидину. Фамотидин эффективнее Цимитидина в 40 раз и ранитидина в 8 раз. В однократной дозе 40 мг он снижает ночную секрецию на 94%, базальную на 95%. Кроме того, Фамотидин стимулирует защитные свойства слизистой оболочки, путем увеличения кровотока, продукции бикарбонатов, синтеза простагландинов, усиления репарации эпителия. Продолжительность действия 20 мг Фамотидина 12 часов, 40 мг – 18 часов. Рекомендуемая доза при лечение ГЭРБ 40-80 мг в сутки.

5. Блокаторы протонной помпы

Блокаторы протонового насоса считаются в настоящее время самыми сильными антисекреторными препаратами. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов, так как в активной форме существуют только в париетальной клетке. Действие этих препаратов заключается в торможении активности Na+/K+-АТФазы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции HCl, при этом происходит практически 100% угнетение продукции соляной кислоты в желудке. В настоящее время известны 4 химические разновидности этой группы препаратов: Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол, Рабепразол. Родоначальником ингибиторов протонной помпы является Омепразол, впервые зарегистрированный как препарат Лосек фирмой «Astra» (Швеция). Однократный приём 40 мг Омепразола полностью блокирует образование HCl на 24 часа. Пантопразол и Ланзопразол применяются в дозировке 30 и 40 мг соответственно. Препарат из группы Рабипразола Париет в нашей стране еще не зарегистрирован, ведутся клинические испытания.

Омепразол (Лосек, Лосек-мапс, Мопрал, Золтум и др.) в дозе 40 мг позволяет достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе у пациентов, не реагирующих на терапию гистаминовыми блокаторами Н2-рецепторов. Особенно Омепразол показан пациентам с ГЭРБ II-IV стадии. При контрольных исследованиях с Омепразолом отмечалось более раннее стихание симптомов ГЭРБ и более частое излечение в сравнении с обычными или удвоенными дозами Н2-блокаторов, что связано с большей степенью супрессии кислотной продукции.

Недавно на рынке лекарственных препаратов появилась новая усовершенствованная форма препарата «Лосек», выпускаемая фирмой «Astra», «Лосек-мапс». Его преимущество заключается в том, что он не

38

содержит аллергенов наполнителей (лактозу и желатин), меньше по размеру, чем капсула, покрыт специальной оболочкой для облегчения проглатывания. Этот препарат можно растворять в воде и при необходимости использовать у больных с назофарингеальным зондом.

В настоящее время идёт разработка нового класса антисекреторных препаратов, которые не ингибируют работу протонного насоса, а лишь препятствуют перемещению Na+/K+-АТФазы. Представителем этой новой группы препаратов является МЕ – 3407.

6. Цитопротекторы.

Мизопростол (Цитотек, Сайтотек) – синтетический аналог ПГ Е1. Он обладает широким защитным действием в отношении слизистой оболочки ЖКТ:

•снижает кислотность желудочного сока (подавляет выделение соляной кислоты и пепсина, снижает обратную диффузию ионов водорода через слизистую оболочку желудка;

•повышает выделение слизи и бикарбонатов;

•повышает защитные свойства слизи;

•улучшают кровоток слизистой пищевода.

Мизопростол назначается по 0,2 мг 4 раза в день обычно при I-II степени ГЭРБ.

Вентер (Сукральфат) представляет собой аммониевую соль сульфатированной сукрозы (дисахарида). Ускоряет заживление эрозивноязвенных дефектов эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки путем образования химического комплекса – протективного барьера на поверхности эрозий и язв и препятствует действию пепсина, кислоты и желчи. Обладает вяжущим свойством. Назначают по 1 г 4 раза в день между приемами пищи. Назначение Сукральфата и антацидных препаратов необходимо разделить по времени.

При гастроэзофагеальных рефлюксах, обусловленных забросами в пищевод дуоденального содержимого (щелочного, желчного варианта рефлюкса), наблюдаемого обычно при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксичной урсодезоксихолиевой желчной кислоты (Урсофальк) по 250 мг на ночь, которую в этом случае комбинируют с Координаксом. Также оправдано применение Холестирамина (аммонийная анионообменная смола, невсасывающийся полимер, связывается с желчными кислотами, образуя с ними прочный комплекс, выводящийся с калом). Принимается по 12-16 г/сутки.

Динамическое наблюдение выявляемых секреторных, морфологических и микроциркуляторных нарушений при ГЭРБ подтверждают предложенные в настоящее время различные схемы лекарственной коррекции ГЭРБ.

39

Наиболее распространенными являются (А.А. Шептулин):

•схема «поэтапно усиливающейся» терапии, которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе основное место в лечении отводится изменению образа жизни и, при необходимости, приёму антацидных препаратов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе лечения назначаются прокинетики или Н2-блокаторы рецепторов гистамина. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на 3-ем этапе применяются ингибиторы протонного насоса или комбинация Н2-блокаторов и прокинетиков (в особенно тяжелых случаях – комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков);

•схема «поэтапно снижающейся» терапии предполагает с самого начала назначение ингибиторов протонного насоса с последующим переходом после достижения клинического эффекта на приём Н2- блокаторов или прокинетиков. Применение такой схемы оправдано у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивноязвенными изменениями слизистой оболочки пищевода.

Варианты медикаментозной терапии с учетом стадии развития ГЭРБ (П.Я. Григорьев):

1.При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита на 10

дней назначают внутрь Мотилиум или Цизаприд по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидами по 15 мл через 1 час после еды, 3 раза в день и 4-й раз перед сном.

2.При рефлюкс-эзофагите I-й степени тяжести – назначают внутрь Н2-блокаторы: на 6 недель – Ранитидин по 150 мг 2 раза в день или Фамотидин по 20 мг 2 раза в день (для каждого препарата приём утром и вечером с интервалом в 12 часов). Через 6 недель, если наступает ремиссия, лекарственное лечение прекращается.

3.При рефлюкс-эзофагите II-й степени тяжести – на 6 не-

дель назначают Ранитидин по 300 мг 2 раза в день или Фамотидин по 40 мг 2 раза в день или Омепразол 20 мг после обеда (в 14-15 часов). Через 6 недель лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

4.При рефлюкс-эзофагите III-й степени тяжести – на 4 не-

дели назначают внутрь Омепразол 20 мг 2 раза в день, утром и вечером

собязательным интервалом в 12 часов, а далее при отсутствии симптомов продолжают приём Омепразола 20 мг в сутки или другого ингибитора протонного насоса по 30 мг 2 раза в день до 8 недель, после этого переходят на приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в поддерживающей половинной дозе в течение года.

5.При рефлюкс-эзофагите IV-й степени тяжести – на 8 не-

дель назначают внутрь Омепразол 20 мг 2 раза в день, утром и вечером

собязательным интервалом в 12 часов или другого ингибитора протонного насоса по 30 мг 2 раза в день и при наступлении ремиссии перехо-

40

дят на постоянный приём Н2-блокаторов гистамина. К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят Сукральфат (Вентер, Сукратгель) по 1 г 4 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.

G. Tytgat рекомендовал придерживаться следующих правил в лечение ГЭРБ:

•слабо выраженное заболевание (рефлюкс-эзофагит 0-I степени) требует особого жизненного режима и, при необходимости, приема антацидов или блокаторов H2-рецепторов;

•при средней степени выраженности (рефлюкс-эзофагит II степени) наряду с постоянным соблюдением особого режима жизни и диеты необходим длительный прием блокаторов H2-рецепторов в сочетании с прокинетиками или ингибиторов протонной помпы;

•при тяжелом заболевании (рефлюкс-эзофагит III степени) назначают комбинацию блокаторов H2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы или высокие дозы блокаторов H2-рецепторов и прокинетиков;

•отсутствие эффекта консервативного лечения или осложненные формы рефлюкс-эзофагита являются показанием к хирургическому лечению.

Учитывая, что одной из основных причин, приводящих к учащению спонтанных расслаблений НПС является повышение уровня невротизации у больных, страдающих ГЭРБ, крайне актуальным представляется тестирование с целью оценки личностного профиля и коррекции выявленных нарушений. Для оценки личностного профиля у пациентов с выявленными при рН-метрии патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами мы проводим психологическое тестирование с помощью компьютерной модификации опросников Айзенка, Шмишека, ММРI, Спилбергера, цветового теста Люшера, что позволяет выявить зависимость характера и степени выраженности гастроэзофагеальных рефлюксов от индивидуальных особенностей личности и соответственно с учётом этого разработать эффективные схемы лечения. Тем самым удается добиться не только сокращения сроков лечения, но и существенно улучшить качество жизни пациентов. Наряду со стандартной терапией в зависимости от выявленных тревожного или депрессивного типа личности пациентам назначается Эглонил 50 мг 3 раза в день или Грандаксин 50 мг 2 раза в день, Терален 25 мг 2 раза в день, что улучшает прогноз заболевания.

41

Лечение ГЭРБ у беременых

Установлено, что основной симптом ГЭРБ – изжога – встречается у 30-50% беременных. Большинство (52%) беременных испытывают изжогу в I триместре. Патогенез ГЭРБ связан с гипотензией НПС в базальных условиях, повышением интраабдоминального давления и замедленной эвакуаторной функцией желудка. Диагностика заболевания основана на клинических данных. Проведение (по необходимости) эндоскопического исследования считается безопасным. В лечении особо важное значение имеет изменение образа жизни. На следующем этапе добавляются «невсасывающиеся» антацидные препараты (Маалокс, Фосфалюгель, Сукральфат и др.). Учитывая, что Сукральфат (Вентер) может вызвать запоры, более оправдано применение Маалокса. В случае рефрактерности лечения могут быть применены такие Н2-блокаторы, как Ранитидин или Фамотидин.

Применение Низатидина во время беременности не показано, так как в эксперименте препарат проявлял тератогенные свойства. С учетом экспериментальных данных нежелательно также применение Омепразола, Метоклопрамида и Цизаприда, хотя и имеются единичные сообщения об успешном их применении во время беременности.

Противорецидивное лечение

В настоящее время существует несколько вариантов противорецидивного лечения ГЭРБ (перманентная терапия):

•Н2-блокаторы в полной суточной двухразовой дозе (Ранитидин по 150 мг 2 раза в день, Фамотидин по 20 мг 2 раза в день, Низатидин по 150 мг 2 раза в день).

•Лечение ингибиторами протонной помпы: Омепразол (Лосек) по 20 мг утром натощак.

•Прием прокинетиков: Цизаприда (Координакс) или Мотилиума

вполовинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в период обострения.

•Длительное лечение невсасывающимися антацидами (Маалокс, Фосфалюгель и др.).

Наиболее эффективным противорецидивным препаратом является омепразол 20 мг утром натощак (у 88% пациентов сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев проводимого лечения). При сравнении Ранитидина и плацебо этот показатель составляет соответственно 13 и 11%, что ставит под сомнение целесообразность длительного применения Ранитидина для противорецидивного лечения ГЭРБ.

Ретроспективный анализ пролонгированного перманентного применения малых доз суспензии Маалокса по 10 мл 4 раза в день (кислотонейтрализующая способность 108 мэкв) у 196 больных с ГЭРБ II стадии показал достаточно высокий противорецидивный эффект данного

42

режима. Через 6 месяцев перманентной терапии ремиссия сохранялась у 82% пациентов. Ни у одного пациента не возникали побочные явления, заставившие прекратить пролонгированное лечение. Данных о наличии дефицита фосфора в организме не получено.

Американскими специалистами подсчитано, что пятилетняя полноценная антирефлюксная терапия обходится пациентам более чем в 6000 долларов. Вместе с тем при прекращении приёма даже самых эффективных препаратов и их комбинаций не наблюдается длительной ремиссии. По данным зарубежных авторов, рецидив симптомов ГЭРБ возникает у 50% пациентов через 6 месяцев, после прекращения антирефлюксной терапии, а у 87-90% через 12 месяцев. Существует мнение среди хирургов, что адекватно проведенное хирургическое лечение ГЭРБ является эффективным и экономически выгодным.

Хирургическое лечение

Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

•безуспешность консервативного лечения в течение 6 месяцев независимо от наличия или отсутствия хиатальной грыжи;

•осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);

•частые аспирационные пневмонии;

•пищевод Баррета (из-за опасности малигнизации);

•сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии;

•необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ.

Первую фундопликацию Nissen выполнил в 1955 г. при рефлюксэзофагите и ГПОД. К настоящему времени эта операция наиболее распространена как метод хирургического лечения ГЭРБ. И всё же, несмотря на достаточно высокий и устойчивый лечебный эффект, открытые антирефлюксные операции не получили широкого распространения главным образом в связи с тем, что все они имеют высокую травматичность и практически непредсказуемый результат.

Возможны следующие послеоперационные осложнения:

•Синдром вздутия живота. Характеризуется чувством насыщения в верхней части живота сразу после еды. Возникает вследствие устранения отрыжки хирургически созданным более мощным НПС. Особенно предрасположены к нему пациенты, которые курят или употребляют большое количество газированных напитков. Данный синдром обычно стихает через несколько месяцев.

•Послеоперационная дисфагия отмечается у 1/3 пациентов. Связана с послеоперационным отеком и проходит самостоятельно.

43

•Повреждение блуждающего нерва.

•Демпинг-синдром.

•Диарея.

•Язва желудка (вследствие механического раздражения, снижения кровотока, желудочного стаза в антральном отделе, денервационного синдрома желудка).

•Скольжение дна пищевода в желудок при неадекватной фиксации, что вызывает дисфагию и образование язв.

Операции, направленные на снижение кислотности желудочного сока (резекция желудка, ваготомия), широко не распространены, так как не устраняют основу заболевания и в то же время могут привести вместо кислотного к щелочному рефлюксу.

С появлением и быстрым совершенствованием техники лапароскопической хирургии оказалось возможным кардинально пересмотреть отношение к антирефлюксным операциям. Т. Geagea и B.D. Dallemagne в 1991 г. выполнили первую лапароскопическую фундопликацию. В результате адаптирования методик открытой хирургии и изучения послеоперационных результатов удалось разработать ряд лапароскопических вмешательств – лапароскопическую фундопликацию, укрепление пище- водно-желудочного перехода круглой связкой печени, воссоздание угла Гиса или переднюю вальвулопластику по Angelchik. Большинство хирургов предпочитают фундопликацию другим операциям, выполняемым при рефлюкс-эзофагите, например такому, как укрепление пищеводножелудочного перехода круглой связкой печени, так как считают эффект подобных операций менее продолжительным. Ряд авторов не согласны с этой концепцией в связи с малым сроком изучения.

Диапазон методик лапароскопической фундопликации велик: ис-

пользуют 360-градусную по Nissen или по Nissen—Rosseti, 270-

градусную по Toupet. Сравнительный анализ показал, что результаты лапароскопических операций в ближайшем послеоперационном периоде и в сроки до 2 лет после нее практически не отличаются от результатов открытых вмешательств, а малая инвазивность и травматичность дают надежду на расширенное их применение. В настоящее время выполняются следующие лапароскопические антирефлюксные операции: фундопликация по Nissen, Toupet и Door, дающие наиболее низкий процент послеоперационной летальности, быстрой последующей реабилитации больных и более 90% хороших и отличных результатов. Основными факторами, определяющими такой исход, считают устранение хиатальной грыжи, возвращение гастроэзофагеального соединения в брюшную полость, восстановление угла Гиса и длины внутрибрюшной части пищевода, укрепление НПС различными типами обертывания.

Как считают J. Perissat и D. Collet, J. Mouiel и N. Katkhouda показа-

ния к лапароскопической фундопликации аналогичны показаниям к от-

44

крытой операции. Противопоказания являются относительными, как при любой лапароскопической операции.

На современном этапе не решены многие вопросы диагностики ГЭРБ, в частности, состояние микроциркуляции слизистой оболочки пищевода, связь с НР инфекцией, зависимость характера и интенсивности желудочно-пищеводных рефлюксов от индивидуальных личностных особенностей пациентов. Пока недостаточно высока и эффективность лечения этого заболевания.

По оценке J. Collins, ГЭРБ является проблемой грядущего столетия. Очевидно, что установятся новые методы и схемы в диагностике и лечении этого заболевания. По мнению J. Collins будет доминировать клиническая оценка эффективности лечения, появится возможность прогнозирования рецидивов, будет решена проблема терапии эзофагоспазма.

45

Список литературы

1.Алмазов В.А., Петрищев Н.Н. и соавт. Клиническая патофизиология.

–М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – 464 с.

2.Броновец И.Н., Гончарик И.И. и соавт. Справочник по гастроэнтеро-

логии. – Мн.: «Беларусь», 1997. – 478 с.

3.Вуколов А.В. Кубышкин В.А. Рефлюкс-эзофагит: терапия или хирургия?//Эндоскопическая хирургия. – 1996. – № 1. – С. 25 - 30.

4.Григорьев П.Я. Методические указания по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. М., – 1999. – 1 с.

5.Дельво М. Патофизиология, диагностика и лечение желудочно-пи- щеводного рефлюкса//Врач. – 1994. – № 5. – С.12 - 14.

6.Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 1997.

–287 с.

7.Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. – М.: Медицина, 1998. – 288 с.

8.Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению//Русский медицинский журнал. – 1995. – Т. 4. – № 3. – С. 144 – 148.

9.Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Азимов Р.Х., Чернова Т.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – современные тенденции лечения заболевания//Российский гастроэнтерологический журнал –1998. – № 4 (компьютерная версия).

10.Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка//Клин.

мед. – 1996. – № 3. – С. 13 – 16.

11.МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии//Пер.с англ. – М. – СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», - 1998. – 1023 с.

12.Методические указания//Кислотозависимые состояния у детей под ред. акад. Таболина В.А. – 111 с.

13.Методические указания//Современные аспекты антацидной терапии Маалокс в клинической практике под ред. проф. Минушкина О.Н. -

М. - 1998. - 59 с.

14.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 4 т. Т. 1. – М.: Медицинская литература, 1999. – 560 с.

15.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Рук.: В 3 т. Т. 1. – Мн.: Выш. шк., 1997. – 552 с.

46

16.Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН–метрии в клинической практике//Методические рекомендации для врачей. М.

– 1996. – 25 с.

17.Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство. - СПб: «Специальная литература», 1998. – 534 с.

18.Рысс Е.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь//Мир медицины,

– 1998. – № 6 (компьютерная версия).

19.Ракитская Л.Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы//Лекция ЦИУВ. – М. – 1992. – 28 с.

20.Справочник практического врача по гастроэнтерологии//Под ред. Академика РАМН профессора В.Т. Ивашкина, профессора С.И. Рапопорта. – М.: Советский спорт, 1999. – 432 с.

21.Старостин. Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь//Русский медицинский журнал. – 1999. (компьютерная версия).

22.Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы в гастроэнтерологии//Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6. – № 1 - 9. – С. 1271 – 1280.

23.Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии.- М.:

Медицина, 1986. – 224 с.

24.Терентьева.Л.В., Титанова А.А. Гастроэзофагеальный рефлюкс как возможная причина смерти//Медицинский журнал молодых исследователей. – М. (компьютерная версия).

25.Трухманов А.С. Клинические перспективы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – № 1. – С. 59

– 61.

26.Чернов В.Н., Чеботарёв А.Н., Донсков А.М. Гастроэнтерология. Ростов н/Д, Изд-во Рост. Ун-та., 1997. – 464 с.

27.Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новое в диагностику и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ахалазии кардии//Клиническая медицина. – 1998. – № 5. – С. 15 – 19.

28.Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996.

– Т. 6. – № 4.– С. 18 - 22.

29.Циммерман Я.С., Будник. Ю.Б. Интрагастральная рН-метрия: новые критерии, повышающие её информативность//Рос.журн. гастроэнте-

рол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 8. – № 4. – С. 18 – 23.

47

30.Эттингер А.П. Основы регуляции электрической и двигательной активности желудочно-кишечного тракта//Рос.журн. гастроэнтерол.,

гепатол., колопроктол. - 1998. - Т. 8. – № 4. - С. 13 - 18.

31.Castell D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux//Gastroenterology International Vol.10. – 3. – P. 100 – 110.

32.Cestari R., Missale G., et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Respiratory manifestations. Clinical experience//Gastroenterology International Vol.10. – 3. – 1997. – P. 52 – 55.

33.DeMeester T.R., Wany C.I., Wernly J.A.,et al. Technique Indications and clinical use of 24-hour esophageal pHmonitoring//J.Thorac.Cardiovasc.Surg. – 1979. – P. 656 – 667.

34.Henning B.F. et al.24-Stunden Oesophagus-pH-Metrie//Foerderung der indikations gerechten Verbreitung internist prax., Vol. 37. – 1997. – P. 477 – 488.

35.Meinero M., Melotti G., Mouret P. H. Gastroesophagial reflux sindrome: initial experiense. Laparoscopic surgeri the nineties. Masson. Milano. Parigi. Barsellona. – 1994. – Р. 261 — 67.

36.Testoni P.A. Medical Indications to Antireflux Surgery in Gastroesophageal Reflux Disease//Gastroenterology International Vol.10. - 1997. – P. 32 – 33.

37.Testoni P.A. Gastroesophageal Reflux Disease. Etiopatogenesis and Clinical Manifestations//Gastroenterology International Vol.10. – 1997. – P. 14 – 17.

48